|
ถอดบทเรียนจาก Human error ในห้องผ่าตัด |
|---|---|
| รหัสดีโอไอ | |
| Title | ถอดบทเรียนจาก Human error ในห้องผ่าตัด |
| Creator | พรธิดา วาดด้วงมา |
| Publisher | Mahidol University |
| Publication Year | 2569 |
| Keyword | Human Error, ห้องผ่าตัด, ความปลอดภัยผู้ป่วย, Just Culture, การถอดบทเรียน, Operating room, Patient safety, Lessons Learned |
| Abstract | ห้องผ่าตัดเป็นหน่วยงานพิเศษที่เน้นความปลอดเชื้อ ความปลอดภัยสูง และการทำงานร่วมกันของทีมสหสาขาวิชาชีพ เพื่อให้บริการผ่าตัดผู้ป่วยอย่างรวดเร็วและแม่นยำ ครอบคลุมการดูแลรักษาในทุกระยะของการผ่าตัด อาจทำให้เสี่ยงต่อการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ แม้จะมีมาตรการความปลอดภัยรองรับอย่างเป็นระบบ แต่ Human Error ยังคงเกิดขึ้นได้จากข้อจำกัดของมนุษย์ภายใต้บริบทการทำงานที่ควบคุมมาตรฐานและภาวะกดดันจากสหสาขาวิชาชีพ บทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อถอดบทเรียนจากเหตุการณ์ Human Error ที่เกิดขึ้นจริงในห้องผ่าตัด โดยมุ่งเน้นการวิเคราะห์เชิงระบบมากกว่าการตำหนิบุคคล การศึกษานี้เป็นการศึกษาลักษณะเชิงพรรณนา โดยทบทวนเหตุการณ์ย้อนหลังจากรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในห้องผ่าตัด โดยไม่ระบุตัวตนของผู้ป่วย บุคลากร และโรงพยาบาล คัดเลือกเหตุการณ์ 3 กรณี ได้แก่ การหยอดยาชาผิดข้างก่อนผ่าตัดตา การตกค้างผ้าก๊อซในผู้ป่วยหลังผ่าตัด และการประเมินปริมาณการสูญเสียเลือดคลาดเคลื่อนจากการสื่อสารในทีมผ่าตัด วิเคราะห์โดยใช้กรอบแนวคิด Human Error ของ James Reason ร่วมกับหลักการ Just Culture ผลการวิเคราะห์พบว่า Human Error เกิดได้ทั้งจากความผิดพลาดในการปฏิบัติ ความหลงลืม และความคลาดเคลื่อนในการตัดสินใจ โดยมีปัจจัยเชิงระบบเป็นองค์ประกอบสำคัญ เช่น ช่องว่างของกระบวนการทำงาน การสื่อสารที่ไม่เป็นโครงสร้าง และการพึ่งพาความจำ การถอดบทเรียนเชิงระบบช่วยนำไปสู่การพัฒนามาตรการความปลอดภัยที่เหมาะสม และส่งเสริมวัฒนธรรมความปลอดภัยในห้องผ่าตัดอย่างยั่งยืน |
| Language | TH |
| URL Website | https://www.gj.mahidol.ac.th/main/conference/ |
| Website title | ศูนย์การแพทย์กาญจนาภิเษก คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล |
